| Registro y contratacion (1/6) |
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| | ¿ El vehiculo está homologado para circular por la vía pública ? |
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| Fecha de primera matriculación (ddmmaaaa) |
| | | | Código postal de la zona de circulación habitual del vehículo : |
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| Fecha de nacimiento (ddmmaaaa) |
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| Fecha carnet moto (ddmmaaaa) |
| | | Fecha carnet automóvil (ddmmaaaa) |
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| Indicar si el asegurado tiene contratada una póliza de seguros moto desde hace más de 1 año : |
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| Cuantos años lleva el conductor sin ser responsable de un siniestro de moto y/o de auto? |
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| Descripción de los siniestros (auto, moto, ciclomotor) que el conductor haya declarado como asegurado o conductor durante los últimos 24 meses |
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| - Número de siniestros con responsabilidad parcial o totalmente : |
| | | - Número de siniestros con daños corporales : |
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| - Número de siniestros sin responsabilidad : |
| | | - Número de intentos de robo (auto, moto o ciclomotor) : |
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| | Fecha de efecto deseada (DDMMAAAA) : |
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